Informazioni sul TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
ai sensi del Regolamento UE 2016/679 (GDPR)
Il dott. DAVID FRANCESCO, psicologo-psicoterapeuta, con studio in SILEA (TV) VIA VITTORIO VENETO, 6, titolare del trattamento dei dati personali raccolti nello svolgimento dell’incarico ricevuto dal proprio paziente, pone la massima attenzione alla sicurezza e alla riservatezza dei dati personali.
QUALI DATI PERSONALI CHE LA RIGUARDANO POSSONO ESSERE RACCOLTI
Possono essere raccolte le seguenti categorie di dati personali che La riguardano (con il termine “Dati personali” si intenderanno le categorie di seguito riportate, congiuntamente considerate):
– Dati anagrafici e di contatto – informazioni relative al nome, numero di telefono, indirizzo email;
– Dati di pagamento – informazioni relative al pagamento dell’onorario per l’Incarico (es. numero di carta di credito/debito).
– Dati relativi allo stato di salute – i dati personali attinenti alla Sua salute fisica o mentale in relazione alla richiesta di esecuzione di esami, accertamenti diagnostici, interventi riabilitativi ed ogni altra tipologia di servizio di carattere sanitario connesso con l’esecuzione dell’Incarico.
COME VENGONO RACCOLTI I SUOI DATI PERSONALI, FINALITA’ E PRESUPPOSTO DEL TRATTAMENTO
Lo Psicologo raccoglie e tratta i Suoi dati come segue:
a) Dati anagrafici, di contatto e di pagamento in occasione della prenotazione di un appuntamento nonché al fine di richiedere il pagamento dell’onorario per l’Incarico svolto.
Presupposto per il trattamento: esecuzione di obblighi contrattuali/precontrattuali.
Il conferimento dei dati è obbligatorio per gestire la Sua richiesta; in difetto non potremo darvi corso.
b) Dati relativi al Suo stato di salute direttamente presso di lei nel corso dell’esecuzione dell’Incarico; Presupposto per il trattamento: esecuzione di obblighi contrattuali/precontrattuali che necessitano del suo consenso ex art. 9. 2 a) del GDPR.
Se Lei fornisce dati personali per conto di qualcun altro deve assicurarsi, preventivamente, che gli interessati abbiamo preso visione del presente documento.
Lo Psicologo Le chiede di aiutarlo a mantenere aggiornati i Suoi dati personali, informandolo di qualsiasi modifica.
COME VENGONO MANTENUTI SICURI I SUOI DATI PERSONALI
Lo Psicologo utilizza adeguate misure di sicurezza al fine di garantire la protezione, la sicurezza, l’integrità e l’accessibilità dei Suoi dati personali.
I Dati personali verranno trattati in forma scritta e/o su supporto magnetico, elettronico o telematico e con strumenti comunque automatizzati, con logiche strettamente correlate alle finalità indicate e, in ogni caso, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi.
PER QUANTO TEMPO VENGONO CONSERVATI I SUOI DATI
I Suoi dati personali vengono conservati solo per il tempo necessario al conseguimento delle finalità per le quali sono stati raccolti o per qualsiasi altra legittima finalità collegata.
I Suoi dati personali che non siano più necessari, o per i quali non vi sia più un presupposto giuridico per la relativa conservazione, verranno anonimizzati irreversibilmente o distrutti in modo sicuro.
Qui di seguito riportiamo i tempi di conservazione in relazione alle differenti finalità sopra elencate:
• Dati anagrafici e di contatto e Dati di pagamento: tali verranno tenuti per il tempo necessario a gestire gli adempimenti contrattuali e successivamente per 10 anni.
• Dati relativi allo stato di salute: I Suoi Dati relativi allo stato di salute saranno conservati unicamente per il periodo di tempo strettamente necessario allo svolgimento dell’Incarico ed al perseguimento delle finalità proprie dell’Incarico stesso e comunque per un periodo non superiore a 5 anni successivi alla conclusione dell’Incarico, fatto salvo quanto eventualmente previsto da norme specifiche.
CON CHI POSSIAMO CONDIVIDERE I SUOI DATI PERSONALI
I Dati relativi al Suo stato di salute verranno resi noti di regola direttamente a Lei o a persone diverse da Lei solo in presenza di una Sua delega scritta, adottando ogni mezzo idoneo a prevenire una conoscenza non autorizzata da parte di soggetti terzi. La comunicazione nelle mani di un Suo delegato è eseguita in plico chiuso. I Dati relativi al Suo stato di salute potranno essere condivisi, per le finalità connesse all’esecuzione dell’incarico professionale, con colleghi e/o tirocinanti, ai quali verrà, se del caso, conferita apposita nomina di responsabili del trattamento. Gli stessi dati potranno essere comunicati, in caso di obblighi di legge, ad ASL o Autorità Pubbliche o Assicurazioni.
Ai Suoi Dati anagrafici, di contatto e di pagamento potranno avere accesso gli eventuali dipendenti debitamente autorizzati, nonché gli eventuali fornitori esterni (es.: commercialisti), se del caso, nominati responsabili del trattamento.
Se desidera chiedere di poter visionare la lista dei responsabili del trattamento e degli altri soggetti cui vengono comunicati i dati potrà farlo utilizzando i dati di contatto di seguito riportati.
CONTATTI
I dati di contatto dello Psicologo, quale titolare del trattamento, sono i seguenti cell. 3280019472 e-mail. infodavidfrancesco@gmail.com, indirizzo via Vittorio Veneto, 6 31057 Silea (TV).
I SUOI DIRITTI IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI E IL SUO DIRITTO DI AVANZARE RECLAMI DINNANZI ALL’AUTORITÀ DI CONTROLLO
In relazione alle specificità connesse con l’esecuzione dell’Incarico, Lei potrà esercitare i diritti di cui al GDPR (artt. 15, 22).
In particolare, sussistendone i presupposti, Lei avrà il diritto di chiedere
l’accesso ai Dati personali che La riguardano, nonché la loro rettifica;
la cancellazione dei Dati personali, ove concesso dalla normativa vigente;
l’integrazione dei Dati personali incompleti o la loro rettifica;
la limitazione del trattamento, ove concesso dalla normativa vigente;
la copia dei Dati personali da Lei forniti, in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico (portabilità) e la trasmissione di tali Dati ad un altro titolare del trattamento;
L’esercizio di tali diritti soggiace inoltre ad alcune eccezioni finalizzate alla salvaguardia dell’interesse pubblico (ad esempio la prevenzione o l’identificazione di crimini) e di interessi dello Psicologo. Nel caso in cui Lei esercitasse uno qualsiasi dei summenzionati diritti, sarà onere dello Psicologo verificare che Lei sia legittimato ad esercitarlo e Le sarà dato riscontro, di regola, entro 30 giorni.
Per eventuali reclami o segnalazioni sulle modalità di trattamento dei Suoi dati lo Psicologo farà ogni sforzo per rispondere alle sue preoccupazioni. Tuttavia, se lo desidera, Lei potrà inoltrare i propri reclami o le proprie segnalazioni al Garante per la protezione dei dati personali.
CONSENSO
Il/La sottoscritto/a ______________________________________________
nato/a a _____________________________________________ il _______________
per proprio conto
esercitando la potestà di genitore sul minore
esercitando la legale rappresentanza sul sig./sig.ra
altro specificare
avendo ricevuto apposita informativa al trattamento dei dati personali e in relazione a quanto indicato in relazione al trattamento dei Dati relativi al proprio stato di salute della stessa, esprime il proprio libero consenso, barrando la casella di seguito indicata, al trattamento e alla comunicazione dei propri dati personali per le finalità indicate nell’informativa.
FORNISCE IL CONSENSO NON FORNISCE IL CONSENSO
Luogo e data______________
Firma leggibile__________________
…
CONTRATTO E CONSENSO INFORMATO PER PRESTAZIONI DI PSICOTERAPIA/CONSULENZA
Io sottoscritto: _____________________________________ nato/a a ________________________ il____/___/______ e residente a ______________________________ in via/piazza _______________________________ n. ______
affidandomi al dott. Francesco David, Psicologo-Psicoterapeuta, iscritto all’Ordine degli Psicologi della Regione Veneto con il n. 2067 sono stato informato sui seguenti punti:
• la prestazione offerta è una psicoterapia finalizzata al conseguimento di un migliore equilibrio psichico personale;
• a tal fine potranno essere usati strumenti conoscitivi e di intervento per la prevenzione, la diagnosi, le attività di abilitazione-riabilitazione e di sostegno in ambito psicologico;
• lo strumento principale di intervento sarà il colloquio clinico della durata di ( ) 45 minuti ciascuno (individuale), ( ) 60 minuti ciascuno (di coppia e famiglia), con frequenza di ___________________________________;
• ai sensi dell’art. 9, comma 6, della Legge n. 27/2012, come modificato dal comma 150 della Legge n. 124/2017, il compenso, pattuito per ogni incontro sarà di ________________________, comprensivo di oneri previdenziali;
• il pagamento avverrà _____________________________________
• in qualsiasi momento il professionista potrà, con un congruo preavviso, interrompere temporaneamente o definitivamente il trattamento per necessità e/o grave impedimento personale, indicando eventualmente alla persona assistita altri professionisti delle cui prestazioni avvalersi;
• il professionista è tenuto all’osservanza del Codice Deontologico degli Psicologi Italiani reperibile in cartaceo presso la sede dell’Ordine ovvero on line sul sito dell’Ordine al seguente indirizzo www.ordinepsicologiveneto.it;
• tutto il materiale elaborato dal professionista resta di sua esclusiva proprietà. Il materiale prodotto nel corso del trattamento dalla persona assistita sarà restituito a sua richiesta;
• la durata globale dell’intervento non è definibile a priori: si concorderanno obiettivi e tempi di volta in volta. In qualsiasi momento potrò interrompere la terapia. Al fine di permettere i migliori risultati della stessa comunicherò al terapeuta la volontà di interruzione rendendomi disponibile ad effettuare un ultimo incontro finalizzato alla sintesi del lavoro svolto fino ad allora;
• la psicoterapia è ad orientamento psicodinamico;
• le sedute programmate sono considerate effettuate e non possono essere annullate. Possono tuttavia essere spostate, per motivate ragioni, previo avviso di almeno un giorno lavorativo, compatibilmente con la disponibilità del terapeuta allo spostamento e recupero della seduta;
• le fatture emesse saranno trasmesse al Sistema Tessera Sanitaria dell’Agenzia delle Entrate ai fini dell’elaborazione del mod. 730/UNICO precompilato del cliente. La persona assistita ha il diritto di opporsi a tale invio. L’opposizione all’invio dei dati deve essere esercitata prima dell’emissione della fattura, tramite esplicita richiesta, in modo che possa essere annotata in fattura. L’eventuale opposizione non pregiudica la detrazione della spesa, ma comporta esclusivamente che la fattura non venga inserita automaticamente nella dichiarazione dei redditi precompilata;
• il sottoscritto dichiara di essere assicurata/o per responsabilità professionale con polizza n. 500216023 stipulata presso Allianz S.p.A. Milano.
Accetto di sottopormi alle prestazioni psicoterapeutiche o di consulenza psicologica che il dott. Francesco David riterrà necessarie nel mio caso impegnandomi a collaborare al meglio delle mie possibilità.
Dopo ampio colloquio esplicativo di quanto sopra riportato, avvenuto in data ____/____/____, si invita la persona assistita/il tutore a leggere con attenzione il contenuto del presente modulo prima di sottoscriverlo.
La Sig.ra/ Il Sig. __________________________ dichiara di aver compreso quanto illustrato dal professionista e qui sopra riportato e decide con piena consapevolezza di avvalersi delle prestazioni professionali del dott. David come sopra descritte.
Luogo e data
Firma
Il Professionista (firma)